Один из самых трудных моментов для реаниматолога –принятие решения о целесообразности продолжения реанимации и необходимости её прекращения. Эта дилемма является предметом сессии Ежегодного конгресса Европейского общества анестезиологии.
Директор отделения реанимации и интенсивной терапии барселонской больницы Дель-Мар и председатель комитета по этике доктор Хосе Сольсона описывает ситуации, в которых рекомендуется не начинать сердечно-легочную реанимацию (СЛР), в том числе при наличии «завещания о жизни». В целом выживаемость после СЛР составляет 8% и 20%, если она выполняется в стационаре, однако, 90% случаев СЛР приходится на негоспитальные условия.
Безусловно, следует начать СЛР, если медицинский работник становится свидетелем остановки сердца, во всех остальных случаях решение о начале СЛР будет зависеть от свидетеля, способного уточнить время фатального происшествия. Если остановка случилась более 10 минут назад, СЛР проводиться не должна. Если свидетелей нет или есть сомнения, то начинают реанимацию. «СЛР также не должна начинаться, если она представляет опасность для медицинского персонала», - добавляет доктор Сольсона, как пример, остановка сердца пациента в бассейне и врач не умеющий плавать.
Если пациент дал понять, что не хочет, чтобы его «принудительно» возвращали к жизни, сделав так называемое «завещание о жизни», врач должен убедиться, что пациент способен принимать осознанное решение и понимать последствия. Несоответствие завещания о жизни и принятого клинического решения продемонстрированы результатами опроса врачей, в котором предлагалось шесть гипотетических сценариев развития клинических событий, в 70% случаев последовал отказ следовать воле больного.
Исключение может быть сделано только при депрессии. Пример трудности интерпретации завещания: страдающий СПИДом госпитализирован после серьёзного ДТП, в процессе СЛР обнаружили завещание с просьбой не начинать реанимации. Можно ли быть уверенным, что человек имел в виду только исход своей болезни? Он, возможно, был готов к смерти в ближайшем будущем, но если травма приближает этот последний день, будет человек благодарен за возвращение к жизни, чтобы, например, попрощаться с родственниками? Возможно, успешная реанимация позволит прожить годы, но истинные ожидания больного совершенно неизвестны.
Присутствие семьи больного не обязывает реаниматолога и персонал начинать или продолжать абсолютно тщетные попытки СЛР. Недавняя статья в New England Journal сообщила, что ставшие свидетелями СЛР члены семьи меньше страдали тревогой и депрессией. Доктор Сольсона считает, что присутствие родственников вводит «неизвестную переменную», медицинский персонал не должен подвергаться её воздействию, потому как некоторые родственники очень плохо реагируют, вызывая стресс и тревогу уже у членов медицинской команды.
Реанимационные гайдлайны показывают, что после 20 минут неэффективных мероприятий, лидер реанимационной бригады должен решить, следует ли остановить реанимацию, принимая во внимание несколько потенциально обратимых причин остановки сердца. «Хороший неврологический исход и есть главная цель и успех реанимации», - считает президент Польского Совета Реанимации Януш Андрес: «Немедленный непрерывный непрямой массаж сердца и ранняя дефибрилляция при остановке сердца – основные условия успеха».
Есть два примера хорошего неврологического исхода длительной и успешной реанимации: внебольничная 96-минутная остановка сердца (Mayo Clin Proc 2011;. 86:544) и почти час при внезапной остановке сердца во время наркоза (Can J Anesth 2012; 59:578). Попытка реанимации обоснована при указании на обратимость остановки сердца, при чрезвычайной ситуации, когда планируется использовать искусственное кровообращение, стойкой фибрилляции желудочков, временном возвращении спонтанного кровообращения, молодом возрасте и доказательстве перфузии органов.
«Подавляющее большинство попыток реанимации должно быть ограниченным, с последующим прекращением. Они включают в себя необратимые причины остановки сердца при тяжёлых травмах, длительную асистолию, временной интервал, слишком долгий, чтобы иметь реальный шанс на успех или неудовлетворительный функциональный статус пациента до начала реанимации, например, терминальную стадию сердечной недостаточности " - заключает доктор Андрес.
Комментариев нет:
Отправить комментарий