Инфекционный артрит

Наиболее часто инфекционные артриты выявляют у детей и подростков. Как правило, они развиваются на фоне остеомиелита метафиза кости за счет прорыва инфекции в полость сустава. Основным возбудителем инфекции считают S. aureus. Наиболее часто отмечается поражение бедренного, голеностопного, локтевого и плечевого суставов.

Этиология инфекционного артрита

Пациенты моложе 3 мес

• Staphylococcus aureus, Enterobacteriaceae, стрептококки группы В и Neisseria gonorrhoeae

Пациенты в возрасте от 3 мес до 14 лет

• aureus (27%), Streptococcus pyogenes и Streptococcus pneumoniae (14%), Neisseria species (14%), грамотрицательные бациллы (6%), Haemophilus influenzae (3%), неустановленная флора (36%)

Больные острым артритом 15-40 лет с поражением одного сустава

• gonorrhoeae, S. aureus и стрептококки; редко аэробные грамотрицательные бациллы

Больные хроническим артритом старше 40 лет с поражением одного сустава

• Brucella, Nocardia, Mycobacterium species and fungi

Полисуставной артрит, как правило, острый

• gonorrhoeae, Borrelia burgdorferi, острая ревматическая лихорадка, вирусы (например, вирус гепатита и парвовирус В19), живая коревая вакцина

В сочетании с ревматоидным артритом

• aureus, стрептококки, грамотрицательные бациллы

Без ревматоидного артрита

• gonorrhoeae и S. aureus

В сочетании с септическим бурситом

• aureus; редко Mycobacterium tuberculosis и Mycobacterium marinum
• Пациенты после протезирования сустава или внутрисуставного введения антибиотика в инфицированный сустав
• Метициллинчувствительные или метициллинрезистентные Staphylococcus epidermidis (40%), метициллинчувствительные или метициллинрезистентные S. aureus (20%), Enterobacteriaceae и Pseudomonas spp.

У молодых сексуально активных людей при возникновении моноартрита необходимо заподозрить инфицирование Neisseria gonorrhoeae. Однако нарушение техники внутривенного введения лекарственных препаратов также может стать причиной развития негонококкового моноартрита. Наиболее часто вовлекаются грудиноключичный и крестцово-подвздошный суставы. При выполнении посевов обычно обнаруживают Pseudomonas и другую грамотрицательную микрофлору.

Диагностика

Анамнез и клиническое обследование

Как правило, пациенты с инфекционной формой артрита предъявляют жалобы на боль (часто весьма выраженную), припухлость области сустава, лихорадку, озноб, ограничение объема активных движений. При обследовании пораженного сустава обнаруживают боль при выполнении активных и пассивных движений. Также отмечают эритему в области сустава, локальную гипертермию и признаки скопления внутрисуставного выпота. При вовлечении в патологический процесс одного из суставов нижней конечности характерно появление хромоты.

Лабораторная диагностика

При подозрении инфекционного процесса в полости сустава больному показано выполнение пункции и исследование жидкости из полости сустава. Синовиальная жидкость должна быть отправлена в лабораторию для подсчета числа лейкоцитов и посева на флору. Также необходимо выполнить общий анализ крови, определить СОЭ. Наличие лейкоцитов более 50 000 в мл и преобладание среди них (более 80%) полиморфноядерных лейкоцитов служит серьезным доводом в пользу бактериальной этиологии артрита. Если число лейкоцитов в синовиальной жидкости превышает 100 000/мл, то диагноз инфекционного артрита считается установленным. При этом часто наблюдается уменьшение вязкости синовиальной жидкости с появлением сгустков муцина. Положительные результаты посева отмечают практически у всех больных с негонококковыми бактериальными артритами. Гонококковый артрит обнаруживают только в 25% случаев.

Изобразительные методы исследования

Выполнение обзорной рентгенографии пораженного сустава позволяет своевременно установить наличие сопутствующего остеомиелита. МРТ, КТ и сцинтиграфия позволяют подтвердить наличие внутрисуставного абсцесса, степень вовлеченности в патологический процесс окружающих мягких тканей, а также оценить вероятность множественного поражения суставов.

Лечение инфекционного артрита

Эмпирическая антибиотикотеапия должна быть прекращена немедленно, как только получены результаты посева на флору, чувствительность к антибиотикам. Показано внутривенное введение антибиотиков по меньшей мере в течение 2 нед или пока не будет получен отчетливый клинический эффект. При получении антибиотикограммы может потребоваться смена препарата, прием которого должен быть продолжен в течение последующих 4 нед.

Показано неотложное дренирование инфицированного сустава. Однако о выборе оптимального способа дренирования до сих пор ведутся активные дебаты. Дренирование с помощью хирургических методов всегда показано в случае наличия инфицированного сустава и сопутствующего остеомиелита или абсцесса, при поражении тазобедренного сустава у детей либо когда выполнение игольной пункции сустава не представляется возможным. Любой сустав, который не может быть адекватно дренирован с помощью пункции, должен быть в обязательном порядке дренирован хирургически. Выбор способа дренирования (открытым методом или при помощи артроскопии) определяется степенью вовлечения сустава в патологический процесс. Пункция может проводиться в качестве первого этапа лечения при поражении коленного, лучезапястного, голеностопного и других некрупных суставов кистей и стоп. При отсутствии скорого улучшения самочувствия после проведенной манипуляции показано дренирование.

Для предупреждения развития контрактур выполняют иммобилизацию конечности с наложением шины. Заранее, с целью сохранить в будущем подвижность в суставе и избежать атрофии мышц, необходимо обсудить допустимую амплитуду движений в пораженном суставе и величину нагрузок.

Осложнения

Течение инфекционного артрита определяется многими факторами, такими как этиология, длительность анамнеза от первой атаки до начала адекватного лечения сопутствующими заболеваниями. Пациенты с сопутствующим ревматоидным артритом имеют больший риск развития артрита инфекционной этиологии и имеют худшие результаты лечения, нежели без сопутствующего воспалительного фона.