Полузакрытая эндартерэктомия

Полузакрытая эндартерэктомия позволяет осуществить дезоблитерацию как наружной, так и общей подвздошных артерий. Возможность проведения операции фактически зависит не столько от протяженности пораженного сегмента, сколько от формы и консистенции самого конгломерата атерогенных масс.

У больных с обеими сохраненными конечностями данный метод хирургического лечения, как правило, применяется при неизменной или удовлетворительной проходимости подвздошных артерий с противоположной стороны (иначе потребовалось бы проведение билатеральной реконструкции или восстановительной операции). Попадание в просвет контралатеральной общей подвздошной артерии микрофрагментов или незначительное отслоение бляшки в области ее устья, несомненно, может вызвать локальные изменения кровотока, но обычно не приводит к выраженным нарушениям гемодинамики и во многих случаях вообще остается незамеченным. Признаки острой артериальной недостаточности возникают при забросе достаточно крупных фрагментов бляшек или тромбов, которые обычно оседают в области бифуркации бедренных артерий, стенозированном участке поверхностной бедренной артерии или, реже, в области подколенной артерии. Данное осложнение встречается достаточно редко, а его устранение обычно не представляет технических трудностей. Не останавливаясь подробно на рассмотрении этой проблемы, хотим лишь показать, что, несмотря на неоднозначное отношение к подобной тактике лечения, она применяется в хирургии подвздошных артерий. При этом последнее свидетельствует, что сторонники данной тактики не склонны переоценивать вероятный риск и опасность указанных выше осложнений.

Однако у больных с односторонней культей бедра имеют место принципиально иные, специфические для данного контингента условия кровообращения в аорто-подвздошном сегменте. В данной ситуации не только заброс в стенозированный просвет небольших по размерам фрагментов бляшек или тромбов, но даже само повышение турбулентности кровотока, например вследствие частичного отслоения бляшки в области устья общей подвздошной артерии, может стать непосредственной причиной тромбоза артерий культи. При этом риск развития критической ишемии культи исключительно высок, а прогноз крайне неблагоприятен. В предыдущих подразделах мы уже обсуждали проблему и трудности хирургического лечения ишемии культи бедра. Эффективность консервативного лечения невысока, хотя оно и оставляет некоторую надежду на благоприятный исход. Ситуация крайне сложная, не имеющая однозначного оптимального решения. Проведение дезоблитерации подвздошных артерий под интраоперационным УЗ-контролем снижает риск таких осложнений.

Таким образом, в отличие от пациентов с обеими сохраненными нижними конечностями, у больных с односторонним постампутационным дефектом бедра тактика лечения, заведомо предусматривающая дезоблитерацию общей подвздошной артерии, является ошибочной. Данный метод может быть применен только для эндартерэктомии из наружной подвздошной артерии. Рингстриппер ни при каких обстоятельствах не должен продвигаться в область бифуркации аорты. Если, в силу тех или иных причин, не удается ограничиться выделением и удалением облитерирующего цилиндра только из наружной подвздошной артерии, то попытку эндартерэктомии следует прекратить и выполнить аорто- или подвздошно-бедренное шунтирование.