Хирургические вмешательства для сохранения коленного сустава

Что касается сравнительной характеристики эффективности различных вмешательств в отношении сохранения коленного сустава, то подобные работы ранее не проводились, и эти данные, конечно же, требуют более детального анализа.

Среди больных с полузакрытой эндартерэктомией из бедренно-подколенного сегмента, которым выполнена ампутация бедра, лишь в одном случае она последовала в 30-дневный период после предпринятой реваскуляризации. Еще 4 ампутации бедра последовали в период от 2,5 до 5 лет после эндартерэктомии, причем в 3 из них - в качестве повторного усечения конечности через 12-36 мес после транстибиальной ампутации. Случаи выполнения ампутации бедра в позднем периоде после предпринятой реваскуляризации в большей мере следует скорее связывать с прогрессированием основного заболевания, чем с теми или иными изменениями кровообращения вследствие вмешательств на артериях.

В группе пациентов, которым выполнялись шунтирующие операции, ампутации бедра в период до 1 года (через 1, 3, 6 и 12 мес) выполнены у 4 больных, в том числе у одного в качестве реампутации через 32 дня после транстибиальной ампутации. В этих случаях нельзя исключить возможного влияния выполненной артериальной реконструкции на результаты усечения конечности. Сложно говорить о конкретных механизмах, вероятно, это нарушения условий коллатерального кровотока в зоне коленного сустава или иные причины. Вместе с тем мы можем исключить такой вероятный механизм, как инфицирование протеза. Последнее, несомненно, могло бы повлиять на выбор уровня и на результаты ампутации, мы наблюдали подобные случаи, однако в выборке этого конкретного исследования таких случаев не было. И все же, отличия показателей сохранения коленного сустава в этой группе больных от таковых у пациентов с эндартерэктомией были не столь значительны.

У пациентов с реконструкциями берцовых артерий показатели сохранения коленного сустава были наиболее низкими. Это не может быть объяснено особенностями доступа к артериям. Применялись общепринятые доступы, аналогичные таковым у больных с бедренно-подколенным шунтированием, а также доступы к артериям дистальных отделов голени и к артериям стопы, которые сами по себе вряд ли способны повлиять на результаты транстибиальной ампутации. Возможно, одной из причин отмеченного феномена послужило то, что в этой группе нередко применялось удаление облитерирующего субстрата из подколенной и поверхностной бедренной артерий петлевыми или баллонными инструментами в ретроградном направлении из доступа к подколенной артерии в верхней трети голени. При этом нельзя исключить возможные забросы свободных тромбогенных или атерогенных фрагментов в просвет глубокой бедренной артерии, как это, в частности, установлено в отношении эмболии артерий контралатеральной конечности при проведении полузакрытой эндартерэктомии из подвздошных артерий. В свою очередь, нарушения проходимости глубокой бедренной артерии способны существенно ухудшить возможности сохранения коленного сустава.

Показатели сохранения коленного сустава в группе больных с про-фундопластикой, как и у больных с бедренно-подколенным шунтированием, лишь незначительно уступали соответствующим данным у пациентов, которым проведена полузакрытая эндартерэктомия, а по отношению к значениям в группе больных с шунтирующими операциями статистических достоверных отличий вообще не отмечено (р <0,05). Здесь представляет интерес следующее. Принято полагать, что восстановление кровотока через глубокую бедренную артерию позволяет снизить уровень усечения конечности. Подобные данные получены как в наших исследованиях, так и в других работах. Вместе с тем есть основание полагать, что данное утверждение справедливо по отношению к случаям сочетанного поражения проксимальных и дистальных отделов артериального русла. При этом наличие поражения артерий притока не позволит обеспечить адекватную перфузию сохраненного длинного сегмента усеченной конечности; превентивную реваскуляризацию через глубокую бедренную артерию целесообразно проводить в соответствии с теми принципами, которые были обоснованы в подразделе 5.3 в отношении лечения ишемии культи голени. Однако при поражении артерий дистальнее бифуркации бедренных артерий при удовлетворительной проходимости глубокой бедренной артерии проведения каких-либо артериальных реконструкций, направленных на снижение уровня ампутации, не требуется. В этой ситуации, с позиций сохранения коленного сустава, следует лишь предупредить возможные осложнения, которые способны усложнить возможности проведения (или ухудшить результаты) транстибиального усечения конечности.