Острый пневмоторакс при ранении грудной клетки вызывает серьезные патофизиологические сдвиги в организме, нередко являясь основой танатогенеза.
Различают открытый, закрытый и напряженный пневмоторакс.
ОТКРЫТЫЙ ПНЕВМОТОРАКС
Клиническая физиология
При открытом пневмотораксе действуют следующие патологические механизмы.
При вдохе в неповрежденной плевральной полости возрастает разрежение, а на стороне пневмоторакса, где плевральная полость сообщается с атмосферой, давление не меняется — оно равно атмосферному. Следовательно, наполняться воздухом будет только легкое здоровой стороны.
При выдохе в плевральной полости здоровой стороны давление выше атмосферного (точнее в здоровой плевральной полости при естественном выдохе нет положительного давления, а выдох происходит за счет эластичной тяги легкого), и воздух выходит из легкого. А на пораженной стороне по-прежнему давление в плевральной полости и в легком равно атмосферному. Следовательно, легкое на пораженной стороне плохо обменивает свой воздух с атмосферой. Более того, при вдохе часть отработанного пораженным легким воздуха будет попадать в здоровое легкое, а при выдохе часть отработанного воздуха здорового легкого вернется на пораженную сторону — тто ясно из сопоставления знаков давления в плевральных полостях: постоянный «0» на пораженной стороне и «+/- » на здоровой, Очевидно, что при таком механизме, дыхания нарушения газообмена неизбежны, хотя дыхательной поверхности одного легкого должно вполне хватать на нужды основного обмена организма. Значительную часть общей вентиляции легких теперь составляет не эффективная альвеолярная вентиляция, а вентиляция дыхательного мертвого пространства, мы затрудняемся классифицировать, какое оно: анатомическое или альвеолярное.
Кроме того, при таком одностороннем воздухообмене с постоянным нулевым давлением на пораженной стороне при каждом дыхательном цикле происходит смещение средостения вправо и влево. Подобное баллотирование средостения редко приводит к значительным перегибам крупных сосудов и бронхов, но является основой так называемого плевро-пулълюналъного шока.
Неотложная терапия
Две срочные меры позволяют ликвидировать главные опасности открытого пневмоторакса:
■ превращение открытого пневмоторакса в закрытый (герметизирующая повязка или первичная обработка раны с ее ушиванием);
искусственная вентиляция легких, создающая в обоих легких почти равные условия.
Это — простейшие меры неотложной пульмонологии, если не счи тать возмещения кровопотери и борьбы с шоком. Надо отмстить, что не всегда бывает так легко осуществить ИВЛ при ранении легкого: рана может быть столь большой, что значительная часть вдуваемого объема будет уходить через нее. В подобных случаях можно предпринять следующие действия:
обработать рану легкого, чтобы герметизировать систему респиратор-легкие;
проводить однолегочную ИВЛ только здорового легкого.
ЗАКРЫТЫЙ ПНЕВМ010РАКС
Закрытый пневмоторакс менее опасен.
НАПРЯЖЕННЫЙ ПНЕВМОТОРАКС
Особо опасен, требует почти столь же срочных действий, как и ранение сердца.
Клиническая физиология
Напряженный пневмоторакс возникает, если рана грудной стенки действует как однонаправленный клапан, пропускающий воздух только в плевральную полость. Не менее опасен напряженный пневмоторакс при закрытых повреждениях легких, когда роль такого же клапана выполняет легочная ткань.
Главная опасностъ напряженного пневмоторакса — нарастающее (и иногда довольно быстро) смещение средостения в здоровую сторону. Предшествующий этап — полное коллабирование легкого на пораженной стороне — пустяк в сравнении с грубым нарушением гемодинамики и дыхания из-за перегиба сердца, его сосудов, трахеи и бронха, коллабирования легкого на здоровой стороне.
Неотложная терапия
Срочная мера интенсивной терапии напряженного пневмоторакса — дренирование плевральной полости с подводным клапанным дренажом. Эта же мера может предупредить превращение закрытого пневмоторакса в напряженный, что может возникать при переломах ребер.
Комментариев нет:
Отправить комментарий