Нейропатическая артропатия, так же известная как сустав Шарко, — деструктивное заболевание суставов, характеризующееся переломами, подвывихами и смещением суставных структур при неврологических нарушениях, затрагивающих пораженный сустав или конечность.
К развитию сустава Шарко могут привести как центральные (верхний двигательный нейрон), так и периферические (нижний двигательный нейрон) изменения.
Диабетическая нейропатия — самая распространенная причина нейропатической артропатии. Нейропатическая артропатия выявляется у 7,5% пациентов с диабетом.
Патологические особенности артропатии Шарко включают разрушение хряща, остеосклероз, формирование остеофитов и образование свободных тел.
Для объяснения развития нейропатической артропатии были предложены две основные теории: нейроваскулярная и нейритравматическая. Нейропатическая артропатия обычно проявляется как острый или подострый моноартрит с припухлостью, гиперемией и болью разной степени в пораженном суставе.
Сустав Шарко характеризуется двумя постоянными клиническими особенностями — существенным снижением чувствительности и значительно менее выраженными болями, чем можно было бы ожидать, учитывая выраженность признаков деструкции суставив на рентгенограммах. Дифференциальная диагностика нейропатической артропатии включает остеомиелит и другие глубокие инфекции тканей, перелом, подагру, болезнь отложения кристаллов дигидрата пирофосфата кальция, синдром плеча/ коленного сустава Милуоки, остеонекроз и остеоартроз.
Обычные рентгенограммы имеют большую ценность для диагностики нейропатической артропатии.
Заболевание подразделяется на три клинические стадии — острую, подо- струю и ремоделирующую, что необходимо для определения тактики лечения.
Сустав Шарко — деструктивное заболевание суставов, характеризующееся переломами, подвывихами и смещением суставных структур при неврологических нарушениях, затрагивающих пораженный сустав или конечность. Концепция ассоциации между сенсорными неврологическими нарушениями и артритом была предложена Жан-Мартином Шарко (Jean-Martin Charcot) в 1868 г. Соответственно термины «артропатия Шарко», «нейротрофическая артропатия» и «нейроартропатия» используются как синонимы нейропатической артропатии.
Точные данные о заболеваемости и распространенности нейропатической артропатии среди населения в целом трудно установить. Наличие сенсорной нейропатии — единственный установ пенный фактор риска для нейропатической артропатии. Повреждения как нейтрального (верхний двигательный нейрон), так и периферического (нижний двигательный нейрон) характера могут привести к развитию нейропатической артропатии.
Неврологические заболевания, связанные с суставом Шарко, со временем радикально изменились. До открытия пенициллина нейропатическая артропатия обычно выявлялась в стадии сухотки спинного мозга третичного сифилиса. В настоящее время самая частая причина нейропатической артропатии — диабетическая нейропатия. Нейропатическая артропатия выявляется у 7,5% больных диабетом, при этом распространенность заболевания приближается к 29% среди пациентов с диабетом и невропатией. Сирингомиелия, расщепление позвоночных дуг и повреждение спинного мозга могут также приводить к нейропатической артропатии. Более редкими причинами нейропатической артропатии являются воспалительные или неопластические заболевания спинного мозга или периферических нервов, врожденные неврологические нарушения и алкогольная нейропатия. В редких случаях неврологические нарушения идентифицировать не удается.
Патологическая анатомия
Морфологические изменения при нейропатической артропатии сходны с таковыми при развернутой форме остеоартроза: разрушение хряща, остеосклероз, формирование остеофитов и возникновение свободных тел. Для нейропатической артропатии характерно наличие детритной синовиальной оболочки, которая характеризуется присутствием фрагментов хряща и кости, погруженных в синовиальную оболочку, но аналогичные изменения выявляются при выраженном остеоартрозе. Нейропатическая артропатия может индуцировать выраженные костные и хрящевые разрастания, а также деструкцию суставов. Признаки этих изменений можно обнаружить при рентгенографии. Обычно выявляются оба процесса, но один из них часто преобладает.
Для объяснения развития сустава Шарко были предложены две основные теории.
Нейроваскулярная теория предполагает, что денервация сустава индуцирует физиологические изменения, такие как увеличение кровотока, связанное с потерей симпатической регуляции, и нарушает баланс между резорбцией кости и ее формированием.
Нейротравматигеская теория предполагает, что повторяющиеся небольшие травмы суставов, не защищенных соответствующей реакцией на боль, приводят к повреждению за счет повторных травм и недостаточного восстановления. Нейроваскулярная гипотеза подтверждается клиническими данными о развитии нейропатической артропатии у пациентов, находящихся в покое, не имеющих постоянной травматизации, кроме того, установлено, что деминерализация пораженной конечности может предшествовать развитию нейропатической артропатии. Возможно, корректны элементы обеих теорий.
Симптомы
Типичные проявления сустава Шарко схожи с признаками полиартрита с припухлостью, эритемой и различной степенью боли в пораженном суставе. Существуют два постоянных клинических признака нейропатической артропатии — значительное снижение чувствительности и значительно меньшая выраженность боли, чем могла бы ожидаться с учетом степени повреждения сустава, которая наблюдается на рентгенограмме. Нарушенная чувствительность может быть точно определена с помощью теста Семмеса-Вейнегайна (Semmes-Weinstein). При медленном прогрессировании сустав Шарков часто напоминает остеоартроз, при быстром развитии и остром начале — остеомиелит. Первичное обследование выявляет наличие припухлости, эритемы, экссудативные изменения и различную степень болезненности. Со временем нейропатический сустав деформируется, при пальпации в нем определяется большое количество жидкости и остеофиты, подвижность ограничиваемся. Болезнь подразделяется на три клинические стадии — острую, подострую и ремоделирзчощую, что учитывают при выборе схемы лечения.
Характер изменений суставов при нейропатической артропатии зависит от локализации неврологического поражения. Могут вовлекаться как мелкие, так и крупные суставы. При диабете наиболее часто поражаются стопы. При расщеплении позвоночных дуг поражаются коленные, тазобедренные, голеностопные суставы и поясничный отдел позвоночника. У пациентов сирингомиелией обычно выявляется поражение верхних конечностей.
Сустав Шарко при синдроме диабетической стопы
Это заболевание типично для пациентов старше 50 лет, в течение долгих лет страдающих диабетом, и может возникнуть после небольшой травмы или операции. У 80% больных такая патология бывает односторонней. Описаны пять анатомических типов, включая поражение суставов пальцев, предплюсне- плюсневых суставов, среднего отдела стопы, голеностопного сустава и пяточной кости. Поражение среднего отдела стопы особенно распространено. Во время острой стадии у пациентов наблюдается припухлость голеностопных суставов Эти изменения часто сопровождаются возникновением кожных язв. Возможно острое развитие клинической симптоматики и быстрое прогрессирование деструкции суставов, которая выявляется на рентгенограммах через несколько недель от начала болезни. Поражение среднего отдела стопы может привести к изменениям изгиба плюсневой арки и так называемой деформации «выпуклого дна». При ведении больных с диабетом следует всегда учитывать вероятность развития остеомиелита или инфекции мягких тканей стоп.
Диагностика
Может быть проведена клинически. Информативными диагностическими тестами являются стандартная рентгенография, сканирование косней и сцинтиграфия с лейкоцитами, меченными инцием-111. Дифференциальная диагностика нейропатической артропатии включает остеомиелит и другие инфекции глубоких тканей, переломы, подагру, болезнь отложения кристаллов дигидрата пирофосфата кальция, синдром плеча/коленного сустава Милуски, остеснекроз и остеоартроз. Дифференцировать остеомиелит и острую нейропатическую артропатию при диабетической стопе особенно сложно.
Стандартные рентгенограммы чрезвычайно полезны в постановке диагноза сустава Шарко. Ранние признаки включают деминерализацию сужение суставной щели и формирование остеофитов. При развернутой болезни наблюдаются фрагментация костей, образование околосуставною детрита и подвывихи суставов. Остеолизис, фрагментация кости, склероз и выраженная припухлость мягких тканей наблюдаются у некоторых пациентов. Нейропатические суставы при рентгенографии часто описываются как дезорганизованные с хаотичным разрушением и восстановлением кости. Наличие четко обозначенных суставных поверхностей при нейропатической артропатии помогает дифференцировать рентгенографические изменения при этом заболевании от изменений, наблюдающихся при инфекции, когда не удается различить поверхности пораженных костей. В случае нейропатической артропатии диабетической стопы в костях предплюсны наблюдаются разрушения с выраженное фрагментацией и образованием свободных тел, а в плюсне и переднем отделе стопы могут преобладать остеолитические изменения в позвоночнике часто выявляется многоуровневое поражение грудного и поясничного отдела.
Сцинтиграфия костей с технецием-99 и сцинтиграфия с лейкоцитами, меченными индием-111, демонстрирует увеличение накопления радиоактивного технеция при суставе Шарко; к сожалению, при неосложненной нейропатии и при инфекции могут выявляться сходные результаты. Данные магнитно-резонансной томографии следует интерпретировать с определенной долей осторожности, поскольку изменения костей при остеомиелите и суставе Шарко могут быть похожи. Для дифференцировки инфекции от нейропатической артропатии часто требуется комбинированный подход с применением различных методов визуализации, в сочетании с бактериологическим исследованием материала, полученного из кости или без него.
При нейропатической артропатии синовиальная жидкость обычно имеет невоспалительный характер, в 50% случаев синовиальная жидкость из пораженных суставов бывает геморрагической или ксантохромной. Суставной выпот может быть очень объемным. Кристаллы ДПК и основного фосфата кальция выявляются в таких суставных выпотах и могут способствовать повреждению сустава.
Специфические методы лечения сустава Шарко не разработаны. Прогноз зависит от степени тяжести болезни пациента и ответа на лечение.
Стандартные стратегии ведения острой фазы нейропатической артропатии включают иммобилизацию сустава с помощью ортезов и ограничение нагрузки на ногу. При иммобилизации среднее время восстановления при нейропатической артропатии диабетический стопы составляет около 6 мес. При ранней постановке диагноза и фиксации риск ампутации составляет 2,3%, но в 23% случаев требуется фиксация в течение 18 мес, а у 50% будут наблюдаться рецидивирующие язвы. По данным предварительных исследований, в ранней деструктивной фазе болезни могут быть эффективны бисфосфонаты.
Хирургическое лечение, в основном рекомендуется в ремоделирующей фазе болезни. Цели лечения — ослабление боли, стабилизация сустава и нормализация оси конечности для предотвращения или лечения сопутствующих изъязвлений кожи. Артродез используется при поражении позвоночника, стопы, голеностопного и коленного сустава. Удаление экзостозов может восстановить способность к некоторым движениям и уменьшить боль в суставах у пациентов с тяжелыми деформациями стопы. У отдельных пациентов также может быть эффективно эндопротезирование сустава с использованием современных методик.
Профилактика, пожалуй, лучшая терапия. Внимательное отношение к любой незначительной травме диабетической стопы или голеностопного сустава может предотвратить развитие нейропатии. Хороший контроль концентрации глюкозы в крови при диабете уменьшает вероятность развития нейропатии и, таким образом, снижает риск сустава Шарко.
Источник: блог http://www.medzapiski.ru/
Комментариев нет:
Отправить комментарий