Травма грудной клетки у детей

Травмы грудной клетки у детей составляют от 4 до 6% всех детей, госпитализированных с травмой, и в 25% случаев служат причиной летальных исходов. В 80-85% случаев травма возникает в результате воздействия тупых сил при дорожно-транспортных происшествиях и падении. У детей могут возникнуть тяжелые внутригрудные повреж­дения при отсутствии внешних признаков травмы. Наиболее частыми видами травматических повреждений бывают переломы ребер, пневмо­торакс и ушибы легких, тогда как повреждение крупных магистральных сосудов и сердца, трахеобронхиального дерева, диафрагмы и пищевода встречаются редко. Менее 10% травматических повреждений грудной клетки требуют оперативного печения.


 Наличие травмы грудной клетки в случае политравмы увеличивает летальность в 20 раз по сравнению с детьми, не имеющими травмы грудной клетки. Тупой механизм трав­мы и небольшая поверхность тела ребенка определяют сочетанность внутригрудных повреждений. Более 50% детей имеют повреждения более одного внутригрудного органа, а в 60-80% случаев встречают­ся сочетанные внегрудные повреждения. Черепно-мозговая травма — наиболее частое сочетанное повреждение, встречающееся в 35-58% случаев, травма скелета 36-41%, травма органов брюшной полости в 22-38% случаев. Травма более одного внутригрудного органа удваива­ет летальность. Летальность при изолированной травме грудной клетки составляет 1-5% и увеличивается до 29-33% при сопутствующей трав­ме других органов и систем. При сочетании травмы грудной клерки и травмы головного мозга летальность составляет 40-70%.

Понимание анатомических и физиологических отличий детей от взрослых служит основополагающим моментом эффективного лечения детей с травмой грудной клетки. У детей грудная клетка очень податливая и эластичная из-за большого количества хрящей и незавершенной оссификации ре­бер. Податливость ребер позволяет перемещать и рассеивать энергию к нижележащим структурам без перелома ребер. У детей с контузией легких перелом ребер встречается в половине случаев. У взрослых оссифицированная грудная клетка рассеивает кинетическую энергию, что приводит к перелому ребер, но защищает внутригрудные структуры. Вследствие мобильности средостения у детей происходит его смещение в результате пневмоторакса, гемоторакса и разрыва диафрагмы. Вслед­ствие смещения средостения снижается венозный возврат к сердцу, что приводит к снижению сердечного выброса и развитию артериальной гипотензии. Перегиб трахеи и коллабирование легких приводят к раз­витию дыхательных нарушений. У детей более интенсивно протекают метаболические процессы и более высокое потребление кислорода на один килограмм массы тела, чем у взрослых. Функциональная остаточ­ная емкость легких у детей меньше, чем у взрослых, и в последующем может стать еще меньше в результате травмы грудной клетки у детей. Сочетание низкой остаточной емкости легких и высокой метаболической активно­сти приводит к быстрому развитию гипоксии. Аналогично сердечный выброс у детей низкий, поэтому контузия сердца может вызывать на­рушение ритма сердца, что приводит к нарушению центральной гемо­динамики.

    1.    Анатомо-физиологические особенности, грудной клетки у детей. Грудная клетка содержит органы, обеспечивающие основные жизненно важные функции: дыхание и кровообращение.

Определенные статические и динамические характеристики грудной клетки у ребенка в отличие от взрослых обусловливают особенности то­ракальной травмы у детей. Статические отличия заключаются в неболь­ших размерах грудной клетки, уменьшении расстояния в переднезаднем направлении, значительно меньшем диаметре верхних дыхательных пу­тей, низкой оссификации ребер и недоразвития мускулатуры. Динами­ческие отличия определяются высокой податливостью грудной клетки из-за эластичности костных структур и более выряженной подвижности средостения.

    2.    Особенности торакальной травмы у детей. Переломы ребер у детей встречаются в 2-3 раза чаще, чем у взрослых. Повреждения лег­ких и органов средостения при отсутствии переломов ребер.

Эластичная и податливая в момент травмы грудная клетка очень бы­стро передает кинетическую энергию легким, что обусловливает более высокую частоту контузии органа по сравнению с переломом ребер.

Более значительное смещение средостения при пневмотораксе у де­тей вызывает тяжелые нарушения центральной и периферической ге­модинамики.

Рентгенологические признаки контузии легкого могут отсутствовать на снимке, выполненном сразу после получения травмы. Всегда следует делать отсроченные снимки через 12-24 ч.

Выздоровление у детей после торакальной травмы происходит бы­стрее в связи с отсутствием предшествующих травме заболеваний со стороны сердца и легких, часто свойственных взрослым.

3. Классификация травмы грудной клетки у детей

    Закрытая травма грудной клетки:

— без повреждения внутренних органов (с нарушением целостно­сти костей, без нарушения целостности костей);

— с повреждением органов грудной клетки (с нарушением и без нарушения целостности костей). Осложнения: гемоторакс, пнев­моторакс, медиастинальная и подкожная эмфизема, гемоперикард, тампонада сердца.

    Открытые повреждения грудной клетки:

— без повреждения внутренних органов (неосложненные, ослож­ненные гемотораксом, пневмотораксом);

— с повреждением внутренних органов Осложнения: гемоторакс, пневмоторакс, хилоторакс, тампонада сердца, медиастинальная эмфизема.



    Виды повреждений:

— открытые, закрытые;

— изолированные, сочетанные, комбинированные;

— ( наличием инородных тел в легком, без них;

— колотые, резаные, огнестрельные (с размозжением легочной паренхимы, без размозжения), ушиб легкого, внутрилегочная гематома;

— с повреждением крупных (сегментарных, долевых, главных) со­судов и бронхов, без повреждения последних.

    Локализация повреждений:

— краевые (зона абсолютной безопасности):

— проникающие в легочную паренхиму (зона относительной опас­ности);

— прикорневые (зона абсолютной опасности).


    Клиническая классификация.

    Период острых травматических нарушений (12-48 ч) — пре­обладают синдромы плевропульмонального шока, внутрилегочного кровотечения, легочного и легочно-плеврального кровотечения, острой дыхательной недостаточности. Причины: шок, кровопотеря, смещение органов средостения с перегибом магистральных сосудов. Осложнения: гемоторакс (малый, средний, большой), нарастающие внутрилегочные гематомы, пневмоторакс, гемо­пневмоторакс (простой, напряженный), флотация средостения, медиастинальная эмфизема, подкожная эмфизема.
    Ранний посттравматический период (1-4 сут) — преобладает синдром выключения из дыхания участков легочной паренхимы, острая дыхательная недостаточность. Причины: коллапс легкого, ателектазы. Осложнения: посттравматические пневмонии, ате­лектазы, коллапс легкого, свернувшийся гемоторакс.

    Период ранних осложнений (5-14 сут) — преобладают син­дром выключения из дыхания легочной паренхимы, гнойно­-септический синдром. Причины, посттравматические пневмонии и нагноение свернувшегося гемоторакса, внутрилегочных гематом, Осложнения: нагноение гемоторакса, острая эмпиема плевры, нагноение внутрилегочных гематом, вторичные кровотечения.
    Период поздних осложнений и исходов (после 15 суток) — преобладают гнойно-септический синдром, симптомы формиру­ющегося хронического гнойного бронхоплеврального процесса. Причины: бронхоплевральные свищи, инородные тела легкого и плевры, плевральные шварты. Осложнения: фиброторакс, хро­ническая эмпиема плевры.