Аспергиллёз гипофизарной ямки

Аспергиллёз гипофизарной ямки – редкое, потенциально опасное для жизни инфекционное заболевание, которое из-за схожей клинической и рентгенологической картины часто принимают за новообразование гипофиза. Определение диагностических особенностей процесса поможет раннему выявлению и подбору соответствующей нейрохирургической тактики и противогрибковой терапии.


Настоящая статья демонстрирует редкий случай мицетомы гипофиза, вызванной Aspergillus fumigatus, у иммунокомпетентной женщины с длительной головной болью.

История заболевания
В течение 3 месяцев 90-летняя женщина предъявляла жалобы на генерализованную головную боль, потерю аппетита и тошноту.
Контактна, температура тела нормальная, гемодинамика стабильная. Неврологическое обследование не выявило каких-либо отклонений. В анамнезе за несколько лет до настоящей госпитализации резекция толстой кишки по поводу раннего рака и хирургическое лечение меланомы кожи. Страдает артериальной гипертензией.
У женщины не было данных за сахарный диабет, ВИЧ-инфекцию, не проводилось лекарственной противоопухолевой или биоиммунотерапии меланомы. Не было травм головы. Из лекарственных средств регулярно принимает только рамиприл.
Рутинные исследования, включая развернутый анализ крови, электролиты сыворотки и С-реактивный белок, в норме. Анализ на гормоны гипофиза также не выявил патологии, кроме слегка повышенного пролактина сыворотки - 714 МЕ/мл при норме
При КТ головного мозга: расширение турецкого седла, в клиновидной пазухе слизисто-надкостничное утолщение с некоторой линейной кальцификацией (Рис. 1А).
Магнитно-резонансная томография с контрастированием выявила образование внутри верхней части клиновидной пазухи, через дефект дна турецкого седла связанное с гипофизарной ямкой, в максимальном краниокаудальном измерении размер 12 мм (Рис. 1 В). Гипофиз визуализировался гетерогенно как в Т ₁ -, так и в Т ₂ –режиме, а также гетерогенно накапливает гадолиний.
Предположили наличие новообразования гипофиза с нисходящим ростом, но утолщение в клиновидной пазухе и кальцификация позволили заподозрить мицетому.
Несмотря на приём неопиоидных анальгетиков, головная боль у пациентки нарастала.
Повторное МРТ через 3 недели показало расширение области поражения, появились признаки нарушения диафрагмы турецкого седла, с расширением к нижней поверхности зрительного перекреста (Рис. 2).
Проведено эндоскопическое оперативное лечение трансназальным транссфеноидальным доступом со стереотаксическим наведением. Удалена слизистая оболочка клиновидной пазухи и аномальная жёлтая рыхлая ткань с задней стенки клиновидной пазухи. При морфологическом исследовании замороженных срезов выявлены грибковые гифы.
В послеоперационный период проводилось лечение амфотерицином-B. При культуральном исследовании биоптата получен рост Aspergillus fumigatus  и начата терапия 400 мг/сут вориканазолом.
После операции головные боли практически полностью регрессировали, но отмечались визуальные и тактильные галлюцинации, а также гипонатриемия 123 ммоль/л. Вероятной причиной развития осложнений сочли синдром недостаточности антидиуретического гормона (SIADH) в результате хирургической травмы гипофизарной ямки. Другой вероятной причиной может быть побочный эффект вориконазола, который временно отменили. Пациентке назначен рисперидон, устранивший галлюцинации.
Через три месяца после операции пациентка не предъявляла неврологических жалоб. Контрольное МРТ показало сохраняющиеся слизисто-надкостничные утолщения с послеоперационными изменениями клиновидной пазухи, но без признаков мицетомы.


Выводы. Клинический случай иллюстрирует необходимость включения аспергиллёмы в дифференциальную диагностику патологических образований турецкого седла. Транссфеноидальное вмешательство, наряду с противогрибковой терапией, имеет решающее значение в обеспечении выживаемости и достижении оптимального результата.

http://mirvracha.ru