Лечение вирусного гепатита С при ВИЧ-инфекции

Коинфекция вирусом гепатита С (ВГС) и ВИЧ достаточно распространены, и ВИЧ-инфекция значительно ускоряет прогрессирование поражения печени. В результате, в развитых странах ВГС стал одной из ведущих причин смерти ВИЧ-инфицированных. Успешное лечение ВГС может замедлить развитие фиброза печени, уменьшить вероятность развития гепатоцеллюлярной карциномы, снизить смертность и распространение инфекции. Однако большинство не получает необходимой терапии по причинам большой продолжительности лечения и относительно сложной схемы, высокой стоимости препаратов, значительной токсичности и, главного, относительно малых шансов на успех при ВИЧ/ВГС коинфекции.
Согласно результатам недавно опубликованного систематического обзора клинических испытаний по оценке эффективности лечения гепатита С ПЭГ-интерфероном и рибаварином при сочетанной инфекции ВИЧ/ВГС, только у 37% пациентов достигается устойчивый вирусологический ответ (УВО), при терапии инфицированных вирусом гепатита С 1 и 4 генотипов результаты ещё хуже. Таким образом, у подобных больных частота достижения УВО значительно ниже, чем у ВИЧ-негативных. Хотя клинические испытания являются хорошим методом определения эффективности препарата, на результаты влияют комплаентность к лечению, мотивация пациента и лечащего врача, имеющиеся материальные ресурсы. По сравнению с рутинной практикой, пациенты в клинических испытаниях более заинтересованы в терапии, и, как правило, получают бесплатное лечение. Помимо этого в клинических исследованиях задействован высоко мотивированный персонал, работающий в оптимальных клинических условиях. 


В данной статье приведены результаты крупного систематического обзора по оценке результатов лечения гепатита С у ВИЧ-инфицированных пациентов в общей практике.
Материалы и методы. Проведен систематический обзор и мета-анализ опубликованных до 5 мая 2012 в Medline и EMBASE статей, где оценивались результаты лечения ВГС у ВИЧ-инфицированных пациентов, начавших первичное лечение гепатита. В общей сложности в окончательный анализ были включены данные о 5339 больных из 40 исследований в 17 странах.
Первичной конечной точкой была доля достижения УВО. Вторичные исходы включали долю пациентов, достигших быстрого вирусологического ответа, т.е. достижение неопределяемого количества РНК ВГС (<50 копий/мл) в сыворотке крови на 4 неделе лечения, прекращение лечения в связи с побочными реакциями на лекарственные средства, самостоятельное прекращение лечения и смерть.
Большинство исследований - 36 - включили сочетание всех генотипов ВГС. Три исследования из Аргентины, Испании и США включали пациентов, инфицированных исключительно генотипами 1 и 4, а два исследования из Швеции и Испании - инфицированных только генотипами 2 и 3.
Результаты и выводы. Доля пациентов с поражением печени в начале исследования колебалась от 12,5% до 74%.
Лечение гепатита С в большинстве случаев проводилось ПЭГ-интерфероном и рибаварином и 84% пациентов получали сопутствующую антиретровирусную терапию. Повреждение печени оценивалось при биопсии в 25 исследованиях. В одном из исследований использовался Фиброскан в 3 комбинация из 2 методов.
Доля достигших УВО пациентов колебалась от 13,8% (2.2-32.9%) до 71,9% (48.2-90.5%), в среднем 38% (τ ² 0.037). Наиболее важным фактором, определяющим успех лечения, был генотип ВГС. Наихудшие результаты достигнуты у 3371 инфицированных вирусом гепатита С генотипа 1 или 4, среднее достижение УВО 24,5% (95% ДИ 20.4-28.6%), по сравнению с генотипами 2 или 3 у 1878 пациентов, когда среднее достижение УВО - 59,8% (95% ДИ 47.9-71.7%).
Быстрый вирусологический ответ оценивался в 5 исследованиях, и был достигнут у 30,9% больных (11.2-50.8%). Доля прекративших лечение из-за токсичности была низкой, на уровне 4,3% (3.3-5.3%). Нарушение схемы лечения имелось в 5,1% (3.5-6.6%). Доля летальных исходов во время лечения в среднем составила 0,1% (0-0,2%).
Полученные в реальной клинической практике результаты сопоставимы с данными рандомизированных клинических испытаний, и подтверждают, что при общей невысокой эффективности терапии ВИЧ-инфицированных пациентов с вирусом гепатита С, при генотипах 2 или 3 результаты сопоставимы с ВИЧ-отрицательными пациентами.