Предоперационная подготовка у детей

Оценка состояния больного на данный момент, ре­шение вопроса о его готовности к хирургическому вмешательству и выбор наиболее рационального метода анестезии определяются многими факто­рами.

Ценную информацию дает анамнез, в частности сведения о наличии в прошлом у больного или его родственников анестезиологических осложнений, таких как псевдохолинэстеразная недостаточность, злокачественная гипертермия или порфирия. Од­нако отсутствие в анамнезе данных осложнений не исключает возможности их возникновения. В частности 33% больных со злокачественной ги­пертермией не имеют обычно никаких осложнений во время предыдущих обезболиваний. Могут раз­виться также аллергическая реакции и побочные эффекты на применение различных анестетиков. Нередко при слишком настойчивом выяснении анамнеза родители ребенка начинают говорить об аллергии, которая раньше ими отрицалась. Поэто­му вопрос об аллергии не следует задавать упорно и многократно. Абсолютно необходимы сведения о недавно перенесенных заболеваниях.

Каждый пациент перед операцией должен быть обследован. Уже на основании общего осмотра обычно создается впечатление о том, может ли данный больной быть подвергнут оперативному вмешательству или нет. При наличии насморка или кашля, если эти явления носят хронический характер и отсутствуют какие-либо другие симпто­мы, например снижение аппетита или активности, больной может быть прооперирован. Если же на­сморк начался недавно, или есть другие симптомы заболевания (снижение активности, аппетита, по­вышение температуры), операцию лучше отло­жить до выздоровления. Никогда не следует игно­рировать подъем температуры и, пока достоверная причина этого повышения не найдена, заболевание правильнее расценивать как острое и соответст­венно воздержаться от операции.

Продолжает оставаться спорным вопрос о необ­ходимости лабораторного обследования всех боль­ных. Практика показывает, что обычные анали­зы дают мало новой информации и их резуль­таты в большинстве случаев не отражаются на принятии решения о характере обезболивания.

Американским Обществом Анестезиоло­гов было введено положение о том, что при подго­товке к анестезии нет необходимости в обычных лабораторных анализах и скрининговых тестах. Решение о показаниях к лабораторному обследова­нию должно приниматься индивидуально в каждом конкретном случае в зависимости от особенностей данного больного и предполагаемого характера оперативного вмешательства. При таком подходе уменьшается травма для больного и косвенно для родителей, а также стоимость медицинских мани­пуляций, которые часто оказываются совершенно бесполезными.

Медикаментозная подготовка, безусловно, пока­зана при планировании эфирного наркоза. Пред­варительное обезболивание частично уменьшает риск ларингоспазма и сокращает время, требующе­еся для введения больного в наркоз. Однако ис­пользуемые в настоящее время анестетики лишены присущих эфиру недостатков, а потому при их использовании отпадает необходимость в медика­ментозной подготовке. Хорошо «обставленное» дооперационное посещение анестезиологом больного может сделать очень многое для снятия страха и тревоги пациента и родителей и быть во многих случаях не менее эффективным, чем применение лекарств.

Тем не менее для некоторых больных медика­ментозная подготовка полезна, например, перед кардиохирургическими операциями и особенно у нервных детей. Такая подготовка может быть осуществлена любым способом, желательно лишь избегать внутримышечного введения препаратов. Мидазолам в дозе 0,3—0,5 мг/кг орально доста­точно эффективен и притом не столь длительно действует, как диазепам. Могут быть также ис­пользованы синтетические опиаты в каком-либо не­стандартном виде, например, фентаниловые леден­цы или суфентанил интраназально. Метогекситал продолжает успешно использоваться ректально как для индукции, так и для премедикации. В не­которых медицинских учреждениях существуют специальные индукционные комнаты, где родите­лям разрешают присутствовать при введении ре­бенка в наркоз, что оказывает порой не менее бла­гоприятное воздействие, чем фармакологические препараты. Из возможных нежелательных проблем, возникающих в связи с медикаментозной под­готовкой, следует прежде всего назвать гипоксию и длительный выход из наркоза при чрезмерной седатации.

Многие дети, которым предстоит хирургическое вмешательство, находятся на лечении различными лекарствами по поводу имеющихся у них забо­леваний. Б таких случаях лечение, включая оральные и аэрозольные препараты, должно быть продолжено вплоть до операции. Возможным иск­лючением является дигоксин (ланоксин) у кардиохирургических больных. Не прекращая проводив­шееся лечение, можно избежать обострения болез­ни, а также обеспечить более гладкое и безопасное течение анестезии.

Часто дети с пороками сердца подвергаются опе­рациям на других органах и системах. Некоторые из них имеют риск развития подострого бактери­ального эндокардита (ПБЭ), профилактика кото­рого необходима.

Аспирационная пневмония может быть осложне­нием любой анестезии. Глав­ный способ снизить риск аспирации — воздержи­ваться от приема пищи и питья перед операцией с целью уменьшения объема желудка. Однако воз­держание от питья и еды часто вызывает состояние дискомфорта у ребенка и беспокойство у родите­лей. а иногда даже ведет к дегидратации и ги­погликемии. Не следует поэтому держать ребенка без пищи и питья длительное время. Последний прием чистой жидкости вполне допустим за 2— 3 часа до операции. Однако соблюдение медпер­соналом сроков голодания перед операцией в усло­виях стационара довольно сложно. В связи с этим наиболее разумно установить время последнего кормления с некоторой перестраховкой — 4 часа до операции для питья (чистая жидкость) и 6 ча­сов для пищи, включая молоко.

Риск аспирации можно уменьшить путем сниже­ния кислотности желудочного содержимого или уменьшения объема желудка. С этой целью с успе­хом применяются блокаторы Н₂-рецепторов, такие как ранитидин. Для достижения максимального эффекта препарат следует принимать по меньшей мере за 90 мин до операции, хотя оптимальное время для его приема — вопрос спорный и слож­ный. Ускорению опорожнения желудка и уменьше­нию его объема способствует применение церука­ла. В плане снижения pH желудочного содержимо­го эффективны буферообразующие препараты, та­кие как цитрат натрия. Специальные медикамен­тозные средства этой группы в настоящее время не рекомендуются до операции, но у больных с ри­ском аспирации, особенно при срочных вмешатель­ствах, они могут быть использованы.