Анатомия грудной полости

гл. 5 АА. Анатомия грудной полости

гл. 5 А 11. Грудная клетка (рис. 5–1) образована грудиной, рёберными хрящами, рёбрами, межрёберными промежутками, заполненными межрёберными мышцами, позвоночником. Нижняя граница грудной полости — диафрагма. Изнутри грудная клетка выстлана париетальной плеврой.

Рис. 5-1

Рис. 5–1. Грудная стенка [из: Way L.: Thoracic wall, pleura, lung, and mediastinum. Current Surgical Diagnosis and Treatment, 6 изд, Los Altos, CA, Lange, 1983, с.268]

гл. 5 А 22. Средостение (рис. 5–2) — комплекс органов, лежащих между плевральными полостями. Средостение ограничено спереди грудиной, сзади грудным отделом позвоночника, снизу диафрагмой, сверху — верхней апертурой грудной клетки.

Рис. 5–2

Рис. 5–2. Анатомические отделы средостения. А — линия, разделяющая передний и задний отделы средостения; Б — линия, разделяющая верхний и нижний отделы средостения. 1 — передняя часть верхнего отдела средостения; 2 — задняя часть верхнего отдела; 3 — передняя часть нижнего отдела; 4 — средняя часть нижнего отдела; 5 — задняя часть нижнего отдела средостения

гл. 5 А 2 аа. Верхний отдел средостения расположен выше условной плоскости, проведённой через межпозвонковые диски Тh_4/5 и угол грудины (верхний край корня лёгкого). Межфасциальные пространства шеи переходят в верхнее средостение, поэтому возможно распространение инфекционного процесса с шеи на средостение. Фронтальная плоскость, проведённая через корни лёгких, условно делит верхний отдел средостения на две части — переднюю и заднюю.

гл. 5 А 2 а (1)(1) Передняя часть содержит вилочковую железу, лимфатические узлы, восходящую часть и дугу аорты, крупные вены. На границе с задней частью расположена трахея.

гл. 5 А 2 а (2)(2) Задняя часть содержит верхний отдел пищевода, лимфатический грудной проток и лимфатические узлы, левый и правый возвратные гортанные нервы, непарную вену.

гл. 5 А 2 бб. Нижний отдел средостения условно можно разделить на три части.

гл. 5 А 2 б (1)(1) Передняя часть расположена между задней поверхностью передней стенки грудной клетки и передней поверхностью перикарда; содержит внутренние грудные артерии и вены, а также окологрудинные, передние средостенные и предперикардиальные лимфатические узлы.

гл. 5 А 2 б (2)(2) Средняя часть содержит перикард, сердце, трахею, корни лёгких, диафрагмальные нервы и лимфатические узлы.

гл. 5 А 2 б (3)(3) Задняя часть расположена между задней поверхностью перикарда и позвоночником; включает нижний отдел пищевода, лимфатический грудной проток, лимфатические узлы, симпатические стволы, внутренностные и блуждающие нервы, грудную часть нисходящей аорты, непарную и полунепарную вены.

гл. 5 А 2 вв. Поскольку существуют различия в клинической картине заболеваний средостения (например, передних и задних медиастинитов), а также в методах их лечения, из практических соображений фронтальной плоскостью, проведённой через корни лёгких, средостение делят только на передний и задний отделы.

гл. 5 А 2 в (1)(1) Передний отдел включает переднюю часть верхнего отдела, а также переднюю и среднюю части нижнего отдела.

гл. 5 А 2 в (2)(2) Задний отдел содержит задние части верхнего и нижнего отделов.

гл. 5 А 33. Лёгкие и трахеобронхиальное дерево (рис. 5–3).

Рис. 5–3

Рис. 5–3. Лёгкие и трахеобронхиальное дерево [из: Thomas King and Craig Smith, Columbia Presbyterian Hospital, New York]

гл. 5 А 3 аа. Правое лёгкое имеет три доли (верхнюю, среднюю и нижнюю), разделённые двумя (косой и горизонтальной) щелями.

гл. 5 А 3 а (1)(1) Косая щель правого лёгкого отделяет нижнюю долю от средней доли.

гл. 5 А 3 а (2)(2) Горизонтальная щель правого лёгкого отделяет верхнюю долю от средней доли.

гл. 5 А 3 бб. Левое лёгкое имеет две доли (верхнюю и нижнюю), разделённые косой щелью. Обычно в левом лёгком отдельно выделяют язычковую часть (язычок).

гл. 5 А 3 вв. Бронхолёгочные сегменты (рис. 5–4) — отдельные части каждой доли, имеющие свой бронх и независимое кровоснабжение. По форме сегмент напоминает пирамиду с вершиной, направленной к корню лёгкого. В лёгком обычно выделяют 10 сегментов: 3 — в верхней доле (S₁ — верхушечный, S₂ — задний, S₃ — передний), 2 — в средней доле правого лёгкого (S₄ — латеральный, S₅ — медиальный) и гомологичном ей язычке левого лёгкого (S₄ — верхний язычковый, S₅ — нижний язычковый), 5 — в нижней доле (S₆ — верхушечный, S₇ — медиальный базальный, S₈ — передний базальный, S₉ — латеральный базальный, S₁₀ — задний базальный). Деление лёгких на сегменты позволяет точнее определять локализацию патологического процесса и выполнять экономные сегментарные резекции лёгкого.

Рис. 5–4

ЭГ — см. (не смотрел рисунок)

Рис. 5–4. Сегменты лёгких. А, В — правое лёгкое, Б, Г — левое лёгкое

гл. 5 А 3 гг. Трахеобронхиальное дерево включает трахею, главные, долевые, сегментарные, субсегментарные, дольковые бронхи и бронхиолы. Стенка трахеобронхиального дерева состоит из четырёх оболочек: слизистой, подслизистой, фиброзно-хрящевой и адвентициальной.

гл. 5 А 3 г (1)(1) Слизистая оболочка. Её образуют однослойный мерцательный эпителий, собственный и мышечный слои.

Островки многослойного эпителия замещают однослойный эпителий при дефиците витамина А и хронической обструктивной болезни лёгких.

гл. 5 А 3 г (2)(2) Подслизистая оболочка содержит слизистые и белково-слизистые железы, обособлена в отдельный слой не везде. По мере уменьшения калибра бронхов количество желёз уменьшается.

гл. 5 А 3 г (3)(3) Фиброзно-хрящевая оболочка представлена гиалиновым хрящом, образующим кольца в трахее и главных бронхах, хрящевые пластинки и островки вплоть до субсегментарных бронхов. В бронхах малого калибра и бронхиолах хряща нет.

гл. 5 А 3 г (4)(4) Наружная оболочка образована волокнистой соединительной тканью, переходящей в междолевую, междольковую и внутридольковую соединительную ткань.

гл. 5 А 3 дд. Респираторный отдел лёгкого осуществляет функцию внешнего дыхания — газообмен между двумя средами — внешней и внутренней.

гл. 5 А 3 д (1)(1) Ацинус. Респираторный отдел — совокупность ацинусов. Респираторная бронхиола, ветвясь, образует альвеолярные ходы, переходящие в преддверие и далее — в альвеолярные мешочки. В просветы респираторной бронхиолы и альвеолярных ходов открываются альвеолы. Фактически преддверие и альвеолярные мешочки — пустоты, образованные альвеолами. Совокупность всех этих структур составляет ацинус.

гл. 5 А 3 д (2)(2) Лёгочная долька состоит из 12–18 ацинусов, разделённых тонкими соединительнотканными прослойками. Дольки лёгкого имеют форму пирамид с вершиной, через которую входят кровеносный сосуд и бронхиола. Основание дольки обращено наружу, к поверхности лёгкого. Бронхиола, проникая в дольку, ветвится и даёт начало респираторным бронхиолам, входящим в лёгочные ацинусы. Последние также имеют форму пирамид, обращённых основанием наружу.

гл. 5 А 3 д (3)(3) Альвеолы выстланы однослойным эпителием, расположенным на базальной мембране. Клеточный состав эпителия: альвеолоциты I и II типов.

гл. 5 А 3 д (3) (а)(а) Альвеолоциты I типа — плоские клетки, покрывающие почти 95% альвеолярной поверхности. Их функция — диффузия газов (внешнее дыхание).

гл. 5 А 3 д (3) (б)(б) Альвеолоциты II типа имеют кубическую форму, встроены между клетками I типа. Их функция — синтез и секреция сурфактанта.

гл. 5 А 3 д (3) (в)(в) Межальвеолярная перегородка содержит капилляры, заключённые в сеть эластических волокон, окружающих альвеолы.

гл. 5 А 3 д (4)(4) Аэрогематический барьер. Между полостью альвеолы и просветом капилляра происходит газообмен путём простой диффузии газов в соответствии с их парциальным давлением в капиллярах и альвеолах.

гл. 5 А 3 д (5)(5) Сурфактант. На 1 м² альвеолярной поверхности приходится около 50 мм³ сурфактанта. Толщина его плёнки составляет 3% толщины аэрогематического барьера.

гл. 5 А 3 д (5) (а)(а) Состав. Лёгочный сурфактант — эмульсия, состоящая из фосфолипидов, белков и углеводов.

гл. 5 А 3 д (5) (б)(б) Перинатальный период. Синтез основного количества сурфактанта у плода происходит после 32-й недели, достигая максимума к 35-й неделе. Сурфактант имеет важное значение при первом вдохе.

гл. 5 А 3 д (5) (в)(в) Сурфактант — компонент защитной системы лёгких.

гл. 5 А 3 ее. Кровоснабжение. Малый круг кровообращения начинается лёгочным стволом, принимающим кровь из правого желудочка. Затем лёгочный ствол делится на две лёгочные артерии, ветвящиеся по ходу воздухоносных путей. Их ветви, сопровождая бронхи, проходят к центрам долек до терминальных бронхиол. Далее артерии переходят в артериолы, распадающиеся на капилляры межальвеолярных перегородок. Через стенку этих капилляров происходит газообмен. Обогащённая кислородом кровь собирается в систему четырёх лёгочных вен и по ним направляется в левое предсердие. Таким образом, в малом круге кровообращения по артериям течёт венозная кровь, а по венам — артериальная. В лёгких существует вторая система кровообращения — ветви бронхиальных артерий, отходящих от аорты. Бронхиальные артерии также проходят в ткани лёгкого в тесной связи с бронхиальным деревом и осуществляют питание лёгкого. Объём этого кровотока составляет всего 1/100 часть кровотока малого круга.

гл. 5 А 3 е (1)(1) Лёгочная артерия и её ветви несут неоксигенированную кровь (функция внешнего дыхания).

гл. 5 А 3 е (2)(2) Бронхиальные артерии несут оксигенированную кровь (функция питания), питание лёгочных альвеол осуществляют ветви лёгочной артерии.

гл. 5 А 3 е (3)(3) Ветви бронхиальных и лёгочных артерий соединяются анастомозами.

гл. 5 А 3 жж. Лимфатические сосуды проходят сквозь паренхиму лёгких в направлении корней.

гл. 5 А 3 ж (1)(1) В средостении ток лимфы направлен вверх через паратрахеальные лимфатические узлы.

гл. 5 А 3 ж (2)(2) В основном лимфоотток из лёгких происходит через лимфатические узлы соответствующей стороны (ипсилатерально). Однако из нижней доли левого лёгкого лимфа обычно оттекает на противоположную сторону (контралатерально).

гл. 5 А 3 зз. Иннервация. Ветви симпатического (II–IV шейные и I–V грудные узлы) и парасимпатического (блуждающий нерв) отделов образуют переднее и заднее лёгочные сплетения — крайне чувствительную рефлексогенную зону грудной полости.