Известно, что реабилитация больных после общеполостных операций на ухе теснейшим образом связана с процессами эпителизации и эпидермизации трепанационной полости. Несмотря на успехи отохирургии данная проблема остается актуальной и многогранной. Разрешением этих вопросов занимаются специалисты различных областей медицины, так как суть ее заключается в регенеративных и репаративных процессах, идущих в заведомо инфицированной полости. Результаты проведенных исследований и способов лечения остаются неоднозначными.
Хирургические подходы при проведении общеполостных операций и методы пластики послеоперационной полости постоянно совершенствуются. Однако, основной принцип - сообщение аттико-антральной полости со слуховым проходом- оставался незыблемым («открытый» метод).
До настоящего времени основным методом лечения больных ХГСО с распространённой холестеатомой и выраженной деструкции костных структур височной кости, таких как клеточная система сосцевидного отростка, задняя стенка наружного слухового прохода, стенки барабанной полости, с фаллопиевым каналом, костные структуры внутреннего уха, не редко осложненного в результате таких нарушений поражением головного мозга и его оболочек, флебитом или тромбозом сигмовидного синуса является санирующая общеполостная радикальная операция на среднем ухе.
Одним из этапов общеполостной операции на ухе, определяющим послеоперационное течение, в частности эпителизацию, эпидермизацию послеоперационной полости, а также частоту рецидивов в отдалённом периоде является пластика наружного слухового прохода.
При общеполостной санирующей операции на ухе чаще всего применяется пластика нижним Г-образным меатальным лоскутом, который используют для инициирования эпидермизации трепанационной полости и создания широкого доступа в эту полость.
Фиксацию лоскута в мастоидальном отделе трепанационной полости осуществляют двумя основными способами. При первом способе лоскут подшивают кетгутом к подкожным мягким тканям нижнего угла заушной раны, прижимают рыхлыми тампонами. Рану в заушной области ушивают наглухо. При втором способе фиксации лоскут укладывают в нижний отдел мастоидальной раны и прижимают тугой тампонадой без фиксации кетгутом.
Недостатком первого способа является длительное присутствие в заведомо инфицированной ране чужеродного материала - кетгута, который, пропитываясь раневым отделяемым и инфицируясь, вызывает избыточный рост грануляций и нагноение в наименее обозримом задненижнем отделе послеоперационной полости, что удлиняет сроки заживления трепанационной полости. В ряде случаев в области нижнего угла заушной раны, возникают болезненные инфильтраты, абсцессы и свищи, через которые отходят остатки кетгутовой нити.
Недостатком второго способа фиксации лоскута является то, что для его приживления требуется тугая тампонада и длительное пребывание тампонов в трепанационной полости.
Тампонада послеоперационной полости с целью остановки кровотечения, удержания кожных лоскутов и формирования широкого наружного слухового прохода марлевыми тампонами или поролоном, пропитанными растворами антибиотиков, имеет, ряд существенных недостатков. Пропитываясь раневым отделяемым, тампоны набухают, вызывая болезненные ощущения. Склеивание тампонов с шероховатыми стенками трепанационной полости фибрином их набухание делают извлечение тампона травматичной и болезненной процедурой, требующей введения анальгетиков. При удалении марлевых или эластических тампонов на стенках трепонационной полости часто остаются волокна марли или кусочки поролона, вызывающие воспаление и рост рыхлых патологических грануляций, затрудняющих послеоперационное ведение полости. Кроме того, при удалении тампонов, производимом обычно на 3-4е сутки, может произойти смещение пластического меатального лоскута. Удаление тампонов склеившихся со стенками трепанационной полости, вызывает повышенную кровоточивость при первой перевязке, что значительно усложняет этот ответственный этап ведения больных.
Наиболее перспективными направлениями в настоящее время являются способы открытого бестампонного ведения послеоперационной полости, не имеющие всех вышеперечисленных недостатков дающие возможность адекватной аэрации и наиболее раннего ухода за трепанационной полостью с применением растворов атисептиков. Открытое бестампонное ведение послеоперационной полости является залогом хороших регенеративных процессов обеспечивающих быструю и полноценную эпителизацию и эпидермизацию трепанационной полости. В этих случаях особенно важен метод фиксации кожного лоскута в трепанационной полости.
С целью повышения эффективности послеоперационного лечения больных с ХГСО в клинике оториноларингологии ВГМА им Н.Н.Бурденко разработана и применяется при общеполостной радикальной операции на среднем ухе методика клеевой фиксации меатального лоскута стоматологическим клеем «Lacalut-dent».
На завершающем этапе операции у 19 больных ХГСО на подготовленный меатальный лоскут, после тщательного гемостаза, наносится клей. Лоскут укладывается на нижнюю стенку трепанационной полости и прижимается распатором (ложкой) или тампоном на 3-5 мин. Трепанационная полость промывается раствором антибиотиков, заушная рана ушивается наглухо. В слуховой проход помещается короткая марлевая турунда, пропитанная раствором антибиотиков. В первые 2е суток производится смена наружной повязки и турунды в слуховом проходе; раневое отделяемое удаляется электроотсосом; с 3х суток послеоперационная полость промывается теплым раствором ципрофлоксацина для в/в инфузий (20-40 мл).
Больные хроническим гнойным средним отитом, которым была произведена общеполостная операция на среднем ухе, как в контрольной, так и в основной группе в большинстве своем это люди трудоспособного возраста (20-50 лет).
Группа сравнения состояла из 23 человек: 10 мужчин и 13 женщин.
По характеру течения воспалительного процесса в среднем ухе преобладали хронические формы 15 из 23(65%), диагноз - осложненный острый средний отит был установлен у 8 больных из 23(35%).
В контрольной группе преобладали больные со склеротическим типом строения сосцевидного отростка 18 из 23(78,3%), отростки пневматического типа были у 5 пациентов из 23 (21,7)%.
Посев на микрофлору и чувствительность к антибиотикам показал, что у этой группы больных из трепанационной полости высевались в большинстве случаев сапрофиты.
Эпителизация трепанационной полости у больных группы сравнения страдающих острым средним отитом начиналась на 8 - 9 сутки после операции, у пациентов этой же группы с хроническим гнойным средним отитом эпителизация трепанационной полости была заметна на 10-12 сутки. Эпидермизация трепанационной полости у этих больных была видна на 23 - 25 сутки.
В клинике оториноларингологии ВГМА у 19 больных с клеевой фиксацией лоскута мужчины составили 42,1%, женщины 57,9%.
Диагноз хронический гнойный средний отит был установлен у 12 из 19(63,2%),а острый средний отит имел место у 7 из 19(36, 8%).
По типу строения сосцевидного отростка основная группа разделилась следующим образом: склеротический тип строения был у 11 и 19(58%), а у 8 из 19(42%) пациентов отростки были пневматического типа.
Бактериальные посевы из трепанационной полости показали, что в основной группе больных тоже преобладала сапрофитная микрофлора.
Процессы эпителизация трепанационной полости у больных основной группы с острым средним отитом начинались на 7-е сутки после операции, у пациентов с хроническим гнойным средним отитом эпителизация трепанационной полости шла на 7- 10 сутки, что на 2-а дня раньше чем в группе сравнения. Эпидермизация трепанационной полости у больных основной группы начиналась 21 - 23 сутки, т.е. на 2- 4суток раньше чем в группе сравнения.
Сравнительный анализ послеоперационного периода в среднем ухе показал, что используемая нами методика бестампонного ведения трепанационной полости у больных ХГСО способствует минимальному инфицированию оперированного уха, уменьшает послеоперационный болевой синдром, ускоряет процессы эпителизации и эпидермизации в трепанационной полости, сокращает сроки пребывания в стационаре больных после радикальной операции на ухе в среднем на 2 к/д.
Предложенный нами метод прост и безопасен, может быть применен в лечении больных с хроническим средним отитом во всех специализированных ЛОР стационарах.
Накопленный опыт позволяет рекомендовать данную методику для более широкого использования при хирургическом лечении больных ХГСО.
Комментариев нет:
Отправить комментарий